Formulario para Notificación de casos COVID - Facultad de Geografía e Historia

Formulario de Notificación de casos COVID - Facultad de Geografía e Historia

Nombre - Obligatorio -

Apellidos - Obligatorio -

DNI-NIF-CIF - Obligatorio -

Teléfono de contacto - Obligatorio -

Correo electrónico UCM - Envía copia al correo -

Repetir Correo electrónico UCM

Colectivo - Obligatorio -

En caso de ser ESTUDIANTE

Indique la Titulación, Curso y Grupo al que pertenece

En caso de ser PERSONAL INVESTIGADOR

Indique el Departamento y Grupo de Investigación al que pertenece

Fecha de inicio de tus síntomas - Obligatorio -

En caso de no tener síntomas, indicar asintomático

Fecha de tu prueba PCR

Fecha de resultado de tu PCR

Resultado de tu PCR

Positivo o negativo

Fecha del último día de asistencia a la Facultad - Obligatorio -

Fecha de fin de cuarentena (regreso a la actividad presencial)

Justificante médico (Resultado de la prueba o justificante de aislamiento)

Locales o dependencias de la Facultad que ha utilizado de forma habitual - Obligatorio -

(Ejemplo: QA03) SI no ha acudido a la Facultad, indicar ninguno

Contactos estrechos en la Facultad

Nombre, Apellido y Colectivo de personas con las que haya compartido espacio a una distancia menor de 2 metros durante más de 15 minutos sin la utilización correcta de la mascarilla en los dos días anteriores

Otros datos o comentarios

Información básica de Protección de Datos del tratamiento: Asesoría Jurídica
Responsable	Secretaría General.
Finalidad	Asistencia y asesoramiento jurídico. Intervención en procedimientos administrativos Gestión de la documentación jurídica y administrativa para la emisión de informes y escritos procesales; defensa y representación en juicio de la UCM
Legitimación	Cumplimiento de obligación legal; Ejercicio de poderes públicos.
Destinatarios	Se prevén cesiones.
Derechos	Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, explicados en la información adicional
Información Adicional	Puede consultarla con detalle en nuestra página web: https://www.ucm.es/file/info-adic-ases-juridica

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